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DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA
ASSOCIAZIONE PER LA MEDICINA CENTRATA SULLA PERSONA ONLUS
Iscritta nell�Anagrafe Unica delle Onlus nel settore di attivit� di assistenza sociale e socio-sanitaria
Memorandum of Understanding with and Member of The European Association for Predictive, Preventive and Personalised Medicine � EPMA
Memorandum of Understanding with the�Horst-Goertz-Institute for the Theory, History and Ethics of Chinese�Life Sciences, Charit�-Medical University Berlin, Germany
Interdisciplinary Multitask PAin Cooperative Tutorial Pain Relief Organisational Activity Enhancement - IMPACT
Iscritta nell�Elenco delle Libere Forme Associative del Comune di Bologna
Componente del Forum del Terzo Settore della Provincia di Bologna
Sede Legale Via San Vitale 40/3a - 40125 Bologna
CF/PI 91291030376
IBAN IT 50 K 06115 02402 000000000275
HYPERLINK "https://www.medicinacentratasullapersona.org" www.medicinacentratasullapersona.org
HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected]
Al Presidente dell�Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS
Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________________________ il ___________
Residente in __________________________________________________________ Prov. _______
Via/ piazza _____________________________________________________ N. ___CAP________
Telefono abitazione/studio_________________________________ Cellulare __________________
e-mail ___________________________________________________________________________
professione ______________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso in qualit� di Socio Ordinario e, a tal fine,
DICHIARA
di essere a conoscenza dello Statuto e che le informazioni personali soprariportate sono veritiere
Data ________________ Firma ______________________________________________________
Quota sociale con validit� per anno solare Euro 50,00
da versare su IBAN IT 50 K 06115 02402 000000000275
Il modulo di adesione va compilato e firmato in ogni sua parte e inviato per posta alla sede legale della ONLUS
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 - D. Lgs. 196/2003) - Con la presente La informiamo che i dati da Lei forniti o altrimenti acquisiti, sono raccolti e trattati a norma del �Codice in materia di protezione dei dati personali� (D. Lgs. 196/2003) e nel rispetto degli obblighi di sicurezza e di riservatezza, come di seguito indicato.
FINALITA� - I Suoi dati sono richiesti o raccolti e saranno utilizzati nell�ambito delle finalit� istituzionali della ns. Associazione e per l�esecuzione dei ns. servizi accessori e di comunicazione, nonch� per i relativi adempimenti contabili, amministrativi e fiscali previsti dalla Legge.
MODALITA� - I Suoi dati saranno trattati con modalit� automatizzate e non automatizzate e su supporti cartacei e informatici, da parte di Soggetti da noi esplicitamente incaricati.
NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI - Il conferimento dei Suoi dati, nonch� il relativo consenso al trattamento, � facoltativo ma necessario per il raggiungimento delle finalit� suesposte. Non � strettamente indispensabile, invece, il conferimento di eventuali dati aggiuntivi, che potranno essere forniti per migliorare le attivit� connesse alle finalit� stesse del trattamento in questione.
CONSEGUENZE DEL MANCATO CONFERIMENTO DEI DATI - Il mancato conferimento dei dati necessari comporta l�impossibilit� di perseguire le suindicate finalit�, mentre quello relativo a eventuali dati non indispensabili non pregiudicher� in alcun modo tali finalit�.
CATEGORIE DI SOGGETTI A CUI I DATI POTRANNO ESSERE COMUNICATI - I Suoi dati saranno o potranno essere resi disponibili o comunicati a Medici o ad altri Operatori Sanitari, Enti o Istituzioni dello Stato che devono occuparsi dello studio, dell�analisi o della cura delle patologie riguardanti l�Interessato stesso e che svolgono attivit� in outsourcing o in collaborazione con la ns. Associazione, o attivit� di natura Professionale, Contabile, Legale, Amministrativa, Bancaria, Assicurativa, Informatica, ecc., per ns. conto. Potranno inoltre venire a conoscenza dei Suoi dati gli Organismi o Enti dello Stato nei cui confronti siamo tenuti, per Legge, a farne comunicazione.
AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI - I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione, se non, eventualmente, in maniera anonima attraverso stampati, supporti informatici o mediante il web.
DATI SENSIBILI - La informiamo che, nell�ambito della ns. attivit�, potremo venire a conoscenza di dati sensibili che riguardano Lei o altri Soggetti a Lei collegati, dati, cio�, idonei a rivelare, soprattutto, lo stato di salute. Tali specifici dati saranno trattati nel rigoroso rispetto delle norme di sicurezza e riservatezza previste dal Codice per la Protezione dei dati personali. Per tali dati � richiesta la manifestazione esplicita e per iscritto del consenso al loro trattamento.
DIRITTI - Lei potr�, in qualunque momento conoscere l�origine e il contenuto dei Suoi dati, di verificarne l�esattezza o di chiederne l�integrazione, la rettifica, l�aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Per esercitare tali diritti potr� rivolgersi al Titolare / Responsabile di seguito indicato.
ESTREMI DEL TITOLARE / RESPONSABILE - Il Titolare del trattamento dei dati �: ASSOCIAZIONE PER LA MEDICINA CENTRATA SULLA PERSONA ONLUS CF/PI 91291030376 - Sede Legale Via San Vitale 40/3a - 40125 Bologna.
ACCETTAZIONE E CONSENSO
Il/la Sottoscritto/a presa attenta visione della presente Informativa,
[ ] AUTORIZZA [ ] NON AUTORIZZA
il trattamento dei propri dati personali secondo le finalit� e le modalit� qui esposte
[ ] AUTORIZZA [ ] NON AUTORIZZA
la comunicazione dei propri dati personali secondo come sopra esposto
L�interessato/a COGNOME_________________________________________________NOME______________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________
Data________________________________Firma leggibile________________________________________
ESTENSIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Il/la Sottoscritto/a, presa attenta visione della presente Informativa,
[ ] AUTORIZZA [ ] NON AUTORIZZA
il trattamento dei propri dati sensibili secondo le finalit� e le modalit� qui esposte
Data____________________Firma leggibile____________________________________________________
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